Zdrowie po amerykańsku. System ochrony zdrowia w USA, wizy i inne.

Jednym ze standardowych zadań dla studentów marketingu jest sprzedawanie kija do szczotki. Najzdolniejsi potrafią wyprodukować imponującą ilość skutecznych strategii, grając umiejętnie na ludzkich emocjach, w których rezultacie, nawet jeżeli potencjalny klient tego kija nie kupi, to przynajmniej będzie miał wrażenie, że stracił świetną okazję i w ten sposób i tak się stanie potencjalną ofiarą (pardon, nabywcą).

Jeżeli kawałek kija wystarcza do zbudowania strategii marketingowej, to co można zrobić z systemem opieki zdrowia, jeżeli potraktujemy go jako produkt i będziemy sprzedawać jak kawałek kija ? O tym najwięcej powie nam amerykański system opieki zdrowia, gdyż według zwolenników neoliberalizmu jest on najbardziej „wolnorynkowy”, cokolwiek miałoby to oznaczać.

Zacznijmy od tego, że w USA nie umiera się na ulicy z powodu braku ubezpieczenia. Bezdomny, który trafi do amerykańskiego szpitala, zapewne może otrzymać czasem lepszą opiekę niż np. znany polski aktor, który trafi do polskiego szpitala. Nie wynika to jednak jedynie z humanizmu. Szpital amerykański musi zająć się chorym, jeżeli występuje zagrożenie życia i musi się nim zająć profesjonalnie. Nikt też nie odważy się tam wprost formułować jakichkolwiek opinii, na których skutek bezdomny mógłby poczuć się dyskryminowany. Na ewentualne potknięcia w jednym lub drugim przypadku czeka już armia prawników, z których niektórzy przesiadują w szpitalnych poczekalniach. Taki jest klimat. Dlatego też przyszli adepci sztuki lekarskiej przechodzą dość bolesne staże (internship), podczas których pełnią czasem funkcje gońców. W ten sposób uczą się zarówno systemu pracy, jak i pokory. I jak się łatwo domyślić na tę właśnie część najczęściej narzekają lekarze z Polski, którzy muszą nostryfikować tutaj swe dyplomy.

Amerykański system opieki zdrowia rozwijał się zupełnie inaczej niż europejski. W czasach kolonialnych praktycznie nie istniał, gdyż niewielu wykształconych brytyjskich lekarzy przybywało wtedy do Ameryki. Pierwsze szpitale i szkoły medyczne pojawiły się w połowie 18 wieku. W czasie wojny secesyjnej zarówno rząd federalny, jak i poszczególne stany włączyły się w budowę szpitali, głównie dla potrzeb rannych żołnierzy. Od tamtego czasu amerykański rozrósł się do kolosalnych rozmiarów, ale w odróżnieniu od systemu europejskiego jest zarządzany i regulowany przez wiele różnych organizacji i instytucji.

Wbrew rozmaitym opiniom obiegowym nie wszystko w tym systemie jest prywatne. Dwa duże filary Medicare i Medicaid są dotowane przez organizacje rządowe. W dużym skrócie Medicare to filar dla emerytów oraz niezdolnych do pracy i ten jest dotowany i zarządzany przez rząd federalny (Social Security Administration), podczas gdy Medicaid (program dla ludzi o niskich dochodach i tych, którzy nie mają ubezpieczenia) jest dotowany zarówno przez rząd federalny jak administracje stanowe, ale już zarządzanie nim spoczywa na poszczególnych stanach. Poszczególne stany nie mają obowiązku uczestniczenia w Medicaid, ale od 1982 roku wszystkie do Programu należą. O ile Medicare, czyli program dla emerytów ma narzucony z góry schemat, o tyle Medicaid ma ogólne ramy, ale jego wymogi i świadczenia mogą być regulowane na poziomie stanowym. I m.in.na tej podstawie łatwo wytłumaczyć, dlaczego niektóre stany mają dużo większy odsetek ludności o niskich dochodach. Te o większych zasobach oprócz lepszego rynku pracy oferują też szerszy zakres świadczeń w ramach Medicaid, co jest dla wielu wystarczającym magnesem do migracji.

Na tym etapie wyjaśnienia amerykański system może wyglądać podobnie do systemów europejskich, ale diabeł tkwi w szczegółach. Żeby otrzymać jakiekolwiek świadczenia z systemu Medicare, trzeba na nie najpierw zapracować. Obecny wymóg to minimum ok. 40 tzw. kredytów, a jeden kredyt to pewne minimum dochodu, z którego trzeba odprowadzić podatki, w tym podatek Social Security. W ciągu jednego roku można zakwalifikować do tego świadczenia maksymalnie 4 kredyty. Ponieważ w roku 2016 to minimum wynosiło 1260 dolarów, stąd łatwo obliczyć, że aby otrzymać maksymalną ilość 4 kredytów w roku 2016, trzeba zadeklarować dochód minimum 5040 dolarów i opłacić z niego również podatek federalny i stanowy (tam, gdzie jest). Jak łatwo obliczyć, aby otrzymać emeryturę (jak również świadczenia z tytułu niezdolności do pracy) i zakwalifikować się do programu Medicare trzeba przepracować w USA co najmniej 10 lat i przez wszystkie te lata rozliczać co najmniej wymagane minimum. O ile w przypadku zatrudnienia ta matematyka jest dość jasna, o tyle w przypadku prowadzenia biznesu (zwłaszcza nowego, który ma przez pierwsze 3 lata 30% szans na przetrwanie) może już być dyskusyjna, bo często się zdarza, że biznes nie przynosi przez jakiś czas dochodu lub wręcz generuje straty. Dlatego jest to jeden z powodów, dla których mały biznes w USA pojawia się szybko, jak i znika. Na sentymenty nikt tutaj nie może sobie pozwolić, chyba że ma dodatkowe źródło dochodu.

Inaczej działa Medicaid, generalnie przeznaczony dla osób o niskich dochodach, jak również tych, którzy z jakichś powodów żadnego ubezpieczenia medycznego nie posiadają. Tutaj podstawowym wymogiem kwalifikacyjnym jest poziom dochodu. O ile w przypadku niepełnoletnich dzieci ten wymóg jest dość wysoki (np. w stanie New Jersey to 7189 dolarów miesięcznie dla 4-osobowej rodziny, co odpowiada 355% FPL – Federal Povery Level, najniższego poziomu utrzymania, definiowanego przez Rząd Federalny ) o tyle dla dorosłych jest bardzo niski (w New Jersey jest to 2795 dolarów dla rodziny 4-osobowej, czyli średnia wysokość czynszu za ich mieszkanie). I dlatego podczas kiedy większość dzieci się do niego kwalifikuje, to tylko dorośli o bardzo niskich dochodach mogą z niego skorzystać. W odróżnieniu od – w zamyśle emerytalnego – Medicare program Medicaid nie wymaga żadnego przepracowanego minimum, ale za to ma prawo w przypadku dorosłych dochodzenia roszczeń za poniesione koszty. To właśnie z programu Medicaid pochodzą mrożące krew w żyłach historie często opowiadane w Polsce. To prawda, że ludzie korzystający z programu Medicaid, którzy zapadną na zdrowiu i ich leczenie jest bardzo kosztowne mogą stracić swój dom. O czym się zazwyczaj nie mówi, to to, że przez długie lata korzystali oni z najtańszego programu dla najuboższych, podczas gdy sami w tym czasie dorobili się na posiadanej nieruchomości pewnego majątku, często też ją dodatkowo wynajmując. Jak widać ten sposób na zdobycie majątku w Ameryce jest ryzykowny.

Pomimo że Medicare i Medicaid mogą przypominać rozwiązania europejskie to samo rozliczanie ich jest bardzo amerykańskie. O ile w Europie sektor ochrony zdrowia jest zazwyczaj obarczony chronicznym deficytem, a jego budżet zawsze „jakoś się tam przepchnie” o tyle w Ameryce zasada jego finansowania jest dużo bardziej klarowna – pieniądz musi się skądś wziąć. Jeśli go zabraknie to nie ma ochrony. Znając ten mechanizm łatwo też zrozumieć amerykańskie podejście zarówno do przyjezdnych jak i do polityki wizowej. Po pierwsze turysta zagraniczny nie jest tu ważnym elementem gospodarki, bo wpływy z tego tytułu nie są znaczące a potencjalne rachunki za jego leczenie tak czy inaczej będzie musiał ponieść amerykański podatnik, po drugie jednym z ważniejszych kryteriów jest potencjalny koszt takiego przyjezdnego. O ile jest to turysta to często ma jakieś ubezpieczenie a jego pobyt jest krótkotrwały, zatem ryzyko kosztów medycznych z tym związanych jest nieduże. Co innego, jeśli to jest nielegalny pracownik na wizie turystycznej. Po pierwsze jego pobyt może być długi, po drugie praca, która będzie w USA wykonywał może być ryzykowna (np. jedna z polonijnych specjalności – budownictwo ma tu wysoki odsetek wypadków przy pracy) i po trzecie – korzystanie w przypadkach nagłych z drogiego systemu Emergency Room (szpitalna Izba Przyjęć) i unikanie rachunków za nie jest pewną tradycją w tych środowiskach. Dlatego zamiast wchodzić w dyskusje kto i dlaczego tak robi Departament Bezpieczeństwa Kraju (Department of Homeland Security), odpowiedzialny za politykę wizową stosuje w programie bezwizowym VVP (Visa Vaiwer Program) kryterium „procentowej ilości odmów” (Adjusted Refusal Rate). Z tego też powodu łatwiej też zrozumieć stosowaną politykę wizową poza tym programem. Formularz I-134 Affidavit of Support powszechnie (i mylnie) nazywany w Polsce „zaproszeniem” jest zwyczajną deklaracją odpowiedzialności finansowej za znajomego lub członka rodziny. Dlatego jeżeli pochodzi od kogoś, kto sam może być beneficjentem programu Medicaid to taka deklaracja nie ma wielkiej wartości bez względu na to, czy taka osoba posiada dom w USA czy też nie. Sympatie i antypatie polityczne nie mają tu wielkiego znaczenia, co sugerują często polskie media bez wdawania się w szczegóły podłoża tych decyzji. Dlatego obietnice Donalda Trumpa o „zniesieniu wiz” tak chętnie podchwytywane zarówno przez Polaków w kraju jak i Polonię w USA to czysto polityczny zabieg a euforia po polskiej stronie opiera się na emocjach i niewiedzy. Polacy w kraju dezinformowani przez polskie media nabierają przekonania, że wystarczy do tego dobra wola nowego prezydenta podczas gdy amerykańscy polonusi wciąż marzą o „złotych latach” kiedy to samoloty „Lot-u” przywoziły do USA zagubionych i nie znających angielskiego rodaków, gotowych pracować poniżej wymaganego minimum aby tylko gdzieś pracować. Jedni i drudzy nie wgłębiają się w detale. A te są ważne. Nie ma czegoś takiego jak „zniesienie wiz”. Zmiana tej polityki to remont całego systemu Visa Vaiver Program i jeżeli ktokolwiek za to się zabierze to w Kongresie na pewno padnie pytanie kto za ten remont zapłaci.

Co nie należy do państwa w USA, to należy do sektora prywatnego. Dzięki temu mamy w USA najbardziej skomplikowane polisy zdrowotne na świecie a ich dogłębna znajomość może zająć całe lata studiów i praktyki. Tyle że potencjalny pacjent i tak nie będzie w stanie się dobrze w nich dokładnie zorientować, dlatego pozostaje chcąc czy nie chcąc, na łasce sprzedawców tych polis i doradców. Przez długie lata problem ten dotyczył tylko części społeczeństwa, jako że wielu korzystało z polis pracowniczych, a te były tańsze, lepsze i kontrolowane przez pracodawców. Kryzys roku 2007 zmienił jednak tę geografię. Amerykanie zostali zmuszeni do pracy często na kilku etatach oferujących niewielkie świadczenia albo żadne. W rezultacie ilość nieubezpieczonych w całym kraju wzrosła ponad dwukrotnie. Jednym z zadań ustawy Affordable Care Act, potocznie nazywanej Obamacare było właśnie uproszczenie sposobu nabywania tych polis, jak również sposobu płacenia za nie za pomocą tzw. kredytów podatkowych (tax credits). Dzięki temu korzystający z Obamacare najczęściej płacą mniej za polisę, ale jednocześnie otrzymują niższy zwrot podatkowy. Do tego celu stworzona została giełda ubezpieczeń medycznych zwana Marketplace. Pomimo że platforma internetowa Marketplace pozostawia nieco do życzenia, tak naprawdę sprzeciw wobec całego programu leży gdzie indziej. Giełda Marketplace uprościła znacznie cały proces nabywania polis, pozostawiając o wiele mniejsze pole do popisu ubezpieczycielom i ich pośrednikom. Kto zna dział ubezpieczeń i marketing ubezpieczeniowy bez trudu zrozumie, dlaczego Marketplace stał się solą w oku bogatego i potężnego sektora gospodarki. Skądinąd słuszne zarzuty wobec organizacji i kosztów całego tego przedsięwzięcia są jedynie dodatkiem do prawdziwych pretensji.

Na temat systemu ochrony zdrowia w USA napisano już wiele, ale nie jest łatwo znaleźć fachową pozycję traktującą temat rzeczowo i obiektywnie. Patrząc na cały ten proces, można odnieść wrażenie, że cała ta ubezpieczeniowa epopeja ma na celu udowodnienie, że ochrona zdrowia to taki sam produkt rynkowy jak każdy inny, tylko coraz w realizacji tego pojęcia pojawiają się nowe dziury. Dlatego, kiedy jedna regulacja się nie sprawdza, to pojawia się nowa, a kiedy z kolei deregulacja przynosi inny efekt od zamierzonego, to zaraz pojawia się następny pomysł na deregulację itd. Tymczasem jednak mamy najdroższy system na świecie a efekty jego przełożone na skalę poziomu zdrowia obywateli nie są wcale imponujące. Pewnym kuriozum jest fakt, że Kanada, posiadająca państwowy system opieki zdrowia ma statystycznie lepsze wyniki pomimo tego, że jej obywatele często emigrują do USA pełni narzekania na długie kolejki do tamtejszych specjalistów. Czy ktoś wierzy w rynkowy system ochrony zdrowia, czy nie, można jednak pokusić się o stwierdzenie, że ani tu, ani po drugiej stronie oceanu nie wynaleziono do tej pory systemu, który by odpowiadał i realnym możliwościom i zapotrzebowaniu społecznemu.