Wąskie gardło ministerialnego planu, czyli czym się zajmują patomorfolodzy (część 2)

Część pierwsza tekstu

Ministerialny pakiet onkologiczny nadciąga wielkimi krokami mimo zastrzeżeń fachowców, mimo sceptycznego podejścia zarówno szeregowych medyków, jak i środowisk eksperckich („Janusz Mader, prezes Polskiej Unii Onkologii, twierdzi, że przeszkolenie 12 tys. lekarzy rodzinnych zajęło sześć lat i nie wierzy, że ministerstwu uda się to w kilka miesięcy.„), mimo kiepskich początków, mimo dramatycznych braków kadrowych. A tymczasem te właśnie braki kadrowe są ostatnio częstym bohaterem związanych z onkologią wystąpień medialnych.

„Do wykrywania nowotworów wykorzystuje się najnowszej generacji aparaty, takie jak tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny oraz PET – pozytonową tomografię emisyjną. „Nadal jednak mikroskop jest wciąż najważniejszym narzędziem w rozpoznawaniu nowotworów” – podkreśla prof. Włodzimierz Olszewski z zakładu patologii Centrum Onkologii w Warszawie.”Patomorfologia diagnostyczna, która posługuje się przede wszystkim mikroskopem, pozwala zbadać strukturę komórek, tkanek i narządów. To od oceny patomorfologa zależy podjęcie decyzji o tym, czy u chorego należy rozpocząć leczenie przeciwnowotworowe. Pozostałe metody są jedynie pomocnicze – dają wstępne rozpoznanie albo potwierdzają ocenę patomorfologa.” I to do etapu oceny mikroskopowej doszliśmy właśnie w naszych rozważaniach o pracy patomorfologów na początku sierpnia.

Zatem – co właściwie spoczywa pod mikroskopem?

Pierwszym krokiem, jak już ustaliliśmy, jest upewnienie się, co właściwie oglądamy – co to za tkanka, narząd, lokalizacja – co wymaga od oglądających szczegółowej wiedzy histologicznej, znajomości prawidłowej struktury mikroskopowej całego organizmu. Ale po kolei.

Otóż przeciętny człowiek, gdy spojrzy w okular mikroskopu zobaczy… Cóż, powiedzmy to sobie szczerze – zobaczy różowo-fioletowe maziaje, ewentualnie – zależnie od poziomu wyobraźni – rozmaite mniej czy bardziej abstrakcyjne formy z rzeczonych maziajów się wyłaniające. Nie oznacza to, oczywiście, że nasze wnętrze to kłębowisko różu i fioletu. W poprzednim odcinku naszej patomorfologicznej opowieści wspomniałam, że wycinki są barwione. Najczęstszym barwieniem stosowanym w histopatologii jest barwienie hematoksyliną i eozyną, H&E. Choć wprowadzone ponad sto lat temu, wciąż pozostaje absolutnym standardem. Jego efektem jest  zależne od odczynu (kwasowy versus zasadowy) wybarwienie poszczególnych struktur komórkowych (jądra komórkowego, jąderek, mitochondriów, rzęsek, etc), najrozmaitszych złogów, itp. w skali różu, fioletu i niebieskości. Te wszystkie struktury, a właściwie zawierające je komórki,  w oczach doświadczonego patologa układają się w zespoły tworzące poszczególne tkanki i narządy. Dodatkową pomocą są dlań barwienia histochemiczne pozwalające wybiórczo podkreślić np. włókna kolagenowe bądź śluz.

Na doświadczenie takiego medyka składają się najpierw lata studiów z niezbędnymi zajęciami z histologii uczącymi obrazu tkanek i narządów prawidłowych, a potem patologii (często rozbijanej na patofizjo- i patomorfologię) uczącej obrazu narządów chorych, przekazującej wiedzę o procesach w nich zachodzących i ich przełożeniu na ten obraz. Później trwająca pięć lat specjalizacja szlifuje tę wiedzę w warunkach praktycznych – lekarz uczy się, jednocześnie coraz sprawniej pracując w zakładach diagnostycznych, początkowo raczej przy pobieraniu próbek do dalszych badań (podczas procedur opisanych w sierpniowym tekście), z czasem coraz więcej czasu poświęcając diagnostyce mikroskopowej. Nabiera coraz większej sprawności diagnostycznej, a ukoronowaniem jego edukacji patomorfologicznej są egzaminy specjalizacyjne, sprawdzające zarówno wiedzę teoretyczną (podczas testów pisemnych), jak i praktyczną podczas sprawdzianu przy mikroskopie łączącego diagnozowanie wylosowanych przypadków z dyskusją na ich temat z komisją egzaminacyjną.

Tak wyedukowana osoba winna być w stanie z chaosu barw i kształtów wyciągać wnioski pozwalające ocenić, co dolega choremu.

Przykładem niech będzie fejsbukowa rozmowa ze znajomym na temat powyższej fotografii:

Kolega- Co tu widać?

Ja- Ciałka wtrętowe wskazujące na zakażenie chlamydią w cytologii ginekologicznej. Chodzi o te bąble kropkowane. Takie szkliste.

K- Kostki lodu z jagodami w środku czy kulki lodów truskawkowych?

J- Raczej lody truskawkowe. Duże kostki lodu z jagodami to zdrowe komórki nabłonka z jądrami komórkowymi w środku. Natomiast w centrum obrazka masz powiększoną komórę z matowymi różowawymi jądrami i kilkoma szklistymi wodniczkami z czerwonawymi i fioletowawymi paprochami. O te wodniczki chodzi właśnie.

Po ustaleniu pochodzenia oglądanego materiału czas na ocenę natury nieprawidłowości w nim obecnych.  Zatem – czy aby na pewno tkanki są w ogóle zmienione chorobowo? A jeśli tak, to czy rzeczywiście jest to nowotwór? Jeśli nowotwór, to czy złośliwy? Istnieją rozliczne stany fizjologiczne, które potrafią dramatycznie zmienić obraz oglądanego materiału i zaniepokoić niewprawne oko. Preparaty cytologiczne (rozmazy) z szyjki macicy kobiety ciężarnej chociażby mogą przestraszyć oglądającego nieświadomego stanu pacjentki, sugerując diagnozę onkologiczną. Utrudnieniem mogą się też okazać tzw. zmiany jatrogenne, związane z wcześniejszymi procedurami medycznymi, którym poddawano pacjenta, a które potrafią dramatycznie zmienić wygląd tkanek – w prostacie po radioterapii onkologicznej obraz gruczołów może się zmienić do tego stopnia, że prawdziwym wyzwaniem będzie odróżnienie ich od gruczołów rakowych. Obraz tkanek może być zmieniony przez procesy zapalne, zanikowe lub zwyrodnieniowe, może go zniekształcać odkładanie się najrozmaitszych substancji czy to produkowanych przez sam organizm (np. złogi wapnia w schorzeniach przytarczyc czy amyloidu w różnych postaciach skrobiawicy), czy pochodzących z zewnątrz (chociażby silikonu).

Załóżmy jednak, że mamy do czynienia nie z udającymi nowotwór zmianami, a rzeczywiście z tkanką nowotworową. Że widzimy, że jest to nowotwór złośliwy – nie niewinny nowotwór łagodny – mięśniak, gruczolak, nerwiak, a coś bardziej paskudnego, coś co Choremu zagraża i wymaga natychmiastowego leczenia – zabiegu chirurgicznego, radioterapii, chemioterapii. Coś, co  leży w centrum nadchodzącej ministerialnej rewolucji onkologicznej. Patolog obejrzał preparaty i orzekł – „To jest złośliwe”.  Cóż, nadal jest to zaledwie próg ostatecznej diagnozy – to „złośliwe” trzeba jeszcze szczegółowo nazwać (wszak różnych złośliwych nowotworów mamy setki – na opracowanej w zeszłym roku w ramach projektu RARECARE, w oparciu o populację Unii Europejskiej, liście samych rzadkich nowotworów o zachorowalności <6/100 000 znalazło się 186 jednostek chorobowych), ustalić stopień złośliwości i zaawansowania, ocenić dodatkowe czynniki mające potencjalnie wpływ na rokowanie i odpowiedź Pacjenta na leczenie.

No ale o tym następnym razem.

Ilustracje od góry:

1. Kot Kropka i mikroskop

2. Łagodny nowotwór skóry (włókniak kolagenowy plecionkowaty) z niebiesko wybarwionymi włóknami kolagenowymi; LWozniak&KWZielinski; Wikipedia, CC BY-SA 3.0

3. Komórka nabłonkowa zainfekowana przez Chlamydia trachomatis (cytologia ginekologiczna); Wikipedia;National Cancer Institute, Dr. Lance Liotta Laboratory; public domain

4. Brązowawo podbarwione melaniną komórki czerniaka w obrębie prawidłowego naskórka; LWozniak&KWZielinski; Wikipedia, CC BY-SA 3.0

5. Kosmówczak złośliwy (rak kosmówki, choriocarcinoma) z charakterystycznymi wylewami krwi; Nephron, Wikipedia, CC BY-SA 3.0